Strategické kódovanie v DRG

Jedným zo základných pilierov DRG systému, ktorý ovplyvňuje jeho fungovanie, je správna primárna klasifikácia jednotlivého prípadu liečby. Posúdiť, či táto klasifikácia bola správna, či použité kódy diagnóz a výkonov zodpovedali realite, je možné však len vtedy, pokým existuje jednotný spôsob kódovania, platný pre všetkých lekárov (či kodérov) vo všetkých nemocniciach. Len jednotný spôsob kódovania môže totiž slúžiť ako základ pre zrovnateľné DRG skupiny. Aké to sú pravidlá a čím sa riadia, je obsahom manuálu kódovacích pravidiel, pripravovaných pri vývoji DRG a budú predmetom osobitného príspevku. Pokiaľ ide o samotné kódovanie, v zásade môžeme rozlíšiť 2 druhy. Hneď z kraja je ale potrebné povedať, že nemusia byť nutne v priamom protiklade, hoci ich dopady sú odlišné. Ide o kódovanie, odpovedajúce realite, skutočnému klinickému stavu pacienta a o kódovanie, zamerané na maximalizáciu príjmu poskytovateľa, tzv. strategické kódovanie, „upcoding“. Strategicky kódujúci lekár: -uvádza nesprávnu hlavnú diagnózu -zvýšuje komplikovanosť a obtiažnosť prípadu -zámerne nezakóduje diagnózu -nesprávne použije štandardy kódovania. So strategickým kódovaním sa objavujú i ďaľšie 2 negatívne, menej známe javy, totiž tzv. skimming“, spočívajúci v selekcii lukratívnych, málo komplikovaných pacientov (horizontálny skimming) a tzv. „creeping“ ako alternatíva „upcodingu“, postavená na fakturácii finančne výhodnejšej DRG skupiny. Pre poriadok ešte dodajme, že k strategickému kódovaniu patrí i zanedbávanie kódovania diagnóz a výkonov, ktoré majú minimálny vplyv na výšku relatívnej váhy a následne zaradenie do DRG skupiny. Je nepochybné, že všetky uvedené formy správania sa sú pre DRG kontraproduktívne. Ak by sa totiž takto správala väčšina poskytovateľov, celkový case-mix by rástol a poisťovniam by neostávalo nič iné, ako znížiť základnú sadzbu a tak uviesť rastúce výdaje späť do prijateľných medzí. Výsledkom by bola rovnaká výška úhrad, ovšem kalkulovaná na základe nezmyselných podkladov. A riešenie? V prvom rade podpora školení pre kodérov, správne nastavená metodika kódovania, doplnená vyspelými revíznymi systémami so sadou účinných sankcií. A bez zaujímavosti nie je ani skúsenosť zo zahraničia, vychádzajúca zo zavedenia systému stimulov a penalizácií, ktorý nemocnice motivuje k poskytovaniu vysoko kvalitných dát o výkonoch a nákladoch.

Riziká DRG systému

V jednom zo svojich príspevkov som uviedol, že filozofia DRG systému spočíva v zovšeobecňovaní epizód liečby prostredníctvom stanovených atribútov a ich následnom zatrieďovaní do príslušných DRG skupín (DRGs) podľa finančnej náročnosti. Musím uznať, že sa mimoriadne vtiera otázka, do akej miery je toto zatrieďovanie objektívne, do akej miery zrkadlí aktuálnu sekvenciu klinických udalostí u jednotlivých epizód.. Napríklad, problém evidencie poskytnutých výkonov. Je možné pri súčasných skúsenostiach so zdravotnou dokumentáciou (a jej odmeňovaním) očakávať, že ich súhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budú korektne a správne kódované? A keby tomu tak i bolo, ako niektoré z nich ohodnotiť? Mám na mysli výkony, ku ktorým priradiť reálne náklady vôbec nie je jednoduché. Konziliárne vyšetrenia, odobratie anamnézy, rehabilitácia (po niektorých poraneniach a operáciách), o komplexe výkonov ošetrovateľskej starostlivosti či komplexe výkonov akútnej geriatrie ani nehovoriac. Kalkulovať náklady k týmto výkonom jednoducho predstavuje problém, ktorý dosiaľ uspokojivo vyriešený nebol. A výkonov sa týka i ďalší zádrhel, totiž ich agregácia v rámci jednej DRGs. Určujúcou charakteristikou DRGs je jej homogenita v čerpaní zdrojov. Všetky diagnózy, koncentrované v jednej DRGs, majú veľmi podobné náklady na liečbu, čo však zďaleka nemusí platiť pre štruktúru nositeľov ich nákladov resp. dĺžku akceptovanej doby hospitaizácie („inliers“). Napríklad charakter spotrebovaného zdravotníckeho materiálu a tým i jeho cena u rôznych prípadov liečby sa môže dramaticky líšiť tak, ako sa môžu dramaticky líšiť náklady na používanie viac či menej drahých technológií a ich „obsluhu“ (osobné náklady) či dĺžka hospitalizácie. Ak k tomu prirátame skutočnosť, že poskytovanie niektorých výkonov služí zároveń i ako nástroj výuky či dokonca výskumu (univerzitné a fakultné nemocnice), odmeňovanie na základe príslušnosti k tej či onej DRGs môže byť veľmi problematické. A situáciu neuľahčuje ani opačný efekt triedenia, totiž rozptyl rovnakého výkonu v rôznych konšteláciách do viacerých DRGs. V okamihu, keď sa v epikríze prípadu objaví informácia (kód) o predmetnom výkone, zatrieďovací program („Grouper“) automaticky zaradí daného pacienta do príslušnej DRGs, hoci eventuálne pridružená diagnóza či výkon by ho kvalifikovali do vyššej DRGs s vyššou hladinou nákladov (a platby). Podobné je to i s komplikáciami, ktoré sa môžu počas liečby vyskytnúť, no štruktúra paušálnej platby s nimi neráta. A napokon, pokiaľ DRG systém implementuje v sebe i intenzívnu zdravotnú starostlivosť, môže sa stať, že prípad je zaradený podľa osobitných kritérií, napríklad podľa doby umelej ventilácie. Tá je však nepredvídateľná, nedá sa plánovať a spolu s ňou sa nedajú plánovať ani náklady, spojené s výkonmi, čerpanými takýmto pacientom. Tie ostávajú očiam manažérov a plánovačov skryté. Zrátané a podčiarknuté, nemocnice, odmeňované prostredníctvom DRG, môžu vďaka jeho pretrvávajúcim nedokonalostiam a variabilite prípadov liečby i napriek sebelepším manažérskym opatreniam objektívne inkasovať menej prostriedkov, ako investovali do poskytovania svojich služieb. Týka sa to najmä väčších zariadení a špecializovaných ústavov, orientujúcich sa na sofistikovanejšie a preto finančne náročnejšie výkony. Problematická dokumentácia narastajúceho počtu dát, spojená s dosiaľ nedostatočnou diferenciáciou jednotlivých prípadov (špecifikácia DRGs) a nedokonalosťami v zatrieďovaní môžu viesť k javu, ktorý viditeľne diskvalifikuje inak dobrú myšlienku. Totiž k nelegitímnemu nadhodnocovaniu poskytovaných služieb a skorým prekladom resp. prepúšťaniam do ambulantnej starostlivosti. Povinnosť naplniť všetky výkony, obsiahnuté v paušálnej platbe totiž dosiaľ neexistuje a tak sa niet čo diviť. Ale to je už na samostatný príspevok.