Poznámka k fungovaniu zdravotníckych zariadení

Vo svojich predchádzajúcich príspevkoch som opakovane zdôraznil, že financovanie

zdravotníctva je realizované v prvom rade prostredníctvom povinného zdravotného poistenia

a že ufinancovať ho znamená dostať objem prostriedkov z tohto poistenia do rovnováhy

s množstvom poskytovanej resp. konzumovanej zdravotnej starostlivosti. Každá ambulancia,

každá nemocnica či špecializovaný ústav, pokiaľ chce existovať, musí skrátka obidva

zmienené parametre vybalansovať.

Ako to ale dosiahnuť? Príjmy poskytovateľov boli a sú ustavične regulované a už dávno

neodpovedajú ich reálnym nákladom. Výdavky (s výnimkou mzdových) boli a sú zasa naopak

neregulované a v čase očividne stúpajú. Dôsledkom tohto stavu je narastajúca asymetria

medzi príjmami a výdavkami a následný negatívny hospodársky výsledok, ktorý síce

z času na čas zalepia štátne dotácie, eufemicky nazývané oddlženie, no tie sa po čase

minú a všetko sa vracia do starých koľají.

Niekedy sa argumentuje, že pokiaľ je výška príjmov regulovaná, pokiaľ platby zdravotných

poisťovní ani približne nezodpovedajú skutočným nákladom poskytovanej zdravotnej

starostlivosti, je potrebné hľadať rezervy na strane výdavkov. Ich nárast nie je možné

prehliadnuť, stačí len vziať do ruky pero a škrtať. Dá sa to ale? S tržnými cenami liekov

a zdravotníckeho materiálu sa rozhodne pohnúť nedá tak, ako sa nedá pohnúť s ich objemom

a štruktúrou (pokiaľ nechceme meniť ponuku zdravotníckych výkonov). Sú jednoducho

dané.. Rovnako dané sú i náklady na mzdy a odvody. V skleníkovom ovzduší nášho

zdravotníctva sa totiž odmeňovanie dosiaľ riadi rigidnými platovými tabuľkami, ktorých

odstránenie predpokladá regulárnu zmenu štatútu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

z príspevkových organizácií na štandardné obchodné spoločnosti. I keby sme tak však učinili,

i keby sme zanechali plošné a nemotivujúce ohodnotenie lekárov a sestier a izolovanie si

začali všímať ich individuálne výkony, ďaleko by sme sa pravdepodobne nedostali. Usporené

prostriedky by skôr či neskôr odčerpali investície do stále modernejších, a preto drahších

technológií a liekov. Po krátkom nadýchnutí by nasledoval pád a ťažko skúšaná trpezlivosť

našich zdravotníckych pracovníkov by dostala ranu, ktorú by už nemusela vydržať (viď Česká

republika).

Ak sa teda vrátim na začiatok, predpokladom pre efektívne fungovanie zdravotníckych

zariadení je zásadná reforma úhradového systému. Platby zdravotných poisťovní musia

skrátka zodpovedať reálnym cenám kontrahovaných výkonov. Laicky zvodná predstava, že

tomu tak byť nemusí, že postačí zmeniť zdravotnícke zariadenia na obchodné spoločnosti

a tie dôslednejšou kalkuláciou svojich nákladov vyriešia chronický nedostatok prostriedkov

je ilúziou, a to ilúziou falošnou. Nevyriešia, pretože ju sami o sebe vyriešiť nemôžu.Pokiaľ

máme zostať verní myšlienke vyrovnaného rozpočtu, musíme žiadať oveľa viac. Musíme

trvať na skutočnej reforme financovania zdravotnej starostlivosti a neuspokojovať sa s jeho

kozmetickými zmenami.

A aby som nezabudol. Z toho, čo som povedal nevyplýva, že nás má zdravotníctvo stáť viac

ako tých 105 miliárd korún ročne. Teda neplynie z toho, že majú pravdu tí, ktorí žiadajú pre

zdravotníctvo viac prostriedkov. Naopak, racionálny systém financovania spôsobí, že buď

minieme menej ako 105 miliárd alebo že za 105 miliárd dostaneme kvalitnejšiu zdravotnú

starostlivosť.

Neľahké úvahy o ľahkej téme

Keď som nedávno hľadal tému pre môj dnešný príspevok, narazil som na staršiu, ničmenej veľmi zaujímavú a poučnú štúdiu dr. Davida Gratzera z Toronta, v ktorej analyzoval kanadský systém zdravotnej starostlivosti.

Dovoľte, aby som vám z nej odcitoval niekoľko vybraných viet:

„Pacienti čakajú na chodbách, jeden vedľa druhého. K dispozícii je tak málo sedadiel, že niektorí pacienti musia stáť. Systém je tak preťažený, že sa odkladajú i naliehavé operácie. 63% rontgenových prístrojov je beznádejne zastaralých, tretina z nich je staršia ako 20 rokov. Jedna nemocnica chcela predať sonografický prístroj miestnemu veterinárovi, ktorý ale ponuku odmietol s poukazom, že má prístroj lepší a modernejší. I keď sa výdavky na zdravotníctvo zvýšili za posledné 3 roky o 22%, 8 z 10 opýtaných občanov si myslí, že systém je v kríze a 67% špecialistov sa domnieva, že kvalita zdravotnej starostlivosti sa i napriek navýšeniu zdrojov za uvedené obdobie skôr zhoršila“.

I keď ide o štúdiu, vypracovanú pre Kanadu a o Kanade, jej závery viac ako jasne naznačujú, že problém zdravotníctva nie je otázkou špeciálne slovenskou, že ide o celosvetový problém, ktorého platnosť sa neobmedzuje na strednú a východnú Európu a že vyriešiť ho nie je vôbec jednoduché. Odkiaľ ale začať?

Dr. Gratzer vyslovuje hypotézu, že existujú 2 školy reformátorov. Zástupcovia jednej sa domnievajú, že zlepšenie môže priniesť efektívnejší manažment, riadenie, zatiaľ čo tí druhí sa nazdávajú, že všetko vyrieši viac peňazí. Obidve tieto skupiny vychádzajú pritom z predpokladu, že zdravotníctvo vyrieši viac angažovanosti štátu.

Autor si však spolu so mnou myslí, že „reformy“ tohto druhu nevyriešia nič. Je potrebné urobiť oveľa viac. A síce odstrániť zo systému chybu, založenú na absencii reálnych cien a ich reálneho vplyvu na všetkých jeho účastníkov. Pokiaľ zdravotníctvo funguje bez reálnych cien a bez toho, aby tieto ceny zasahovali všetkých zúčastnených, vrátane pacienta, bude dopyt (a ponuka) po zdravotnej starostlivosti nekonečný. Nedopočítame sa nikdy. Neustále budeme čeliť rastúcim požiadavkám jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti po nových a nových peniazoch (mimo zdravotné poistenie) a donekonečna im budeme musieť vysvetľovať, že peniaze navyše nemáme, pretože ich mať nemôžeme.

V Kanade to riešia rôznymi štátnymi príspevkami a dotáciami. Výsledkom sú podľa zmienenej analýzy preplnené čakárne, nekonečné čakacie listiny na elektívne operácie a celkový pokles kvality zdravotnej starostlivosti.

Veľmi by som si želal, aby sme prikročili k skutočnej reforme zdravotníctva. Aby sme opustili anonymný systém zdravotného poistenia a postupne prešli na model zdravotného sporenia-individuálnych osobných účtov (Medical Savings Accounts), v ktorom by bolo jasné, čo presne si má ten či onen poistenec z účtu platiť, aká je súvislosť tohto účtu so zdravotným sporením, ako sa má tento účet úročiť atď. Čím skôr sa k takémuto kroku odhodláme, tým lepšie. Pre poskytovateľov, zdravotné poisťovne, štát i pacientov. Pre tých predovšetkým. Práve o ich peniaze totiž ide a je preto v ich záujme vedieť, kto z nich platí viac, kto menej a prečo je tomu tak.

Zaujímavé, nie? Obzvlášť ak uvážime, že ide o roky budovaný kanadský systém zdravotnej starostlivosti, v ktorom by sa uvedené problémy vyskytovať nemali. Ale vyskytujú sa.

Prečo? Prečo systém, v ktorom neexistuje povinné zdravotné poistenie a v ktorom väčšina prostriedkov prichádza tak, ako v USA, zo zamestnaneckých poisťovní resp. zo štátneho rozpočtu (pre isté skupiny obyvateľstva) trpí rovnakým nedostatkom peňazí ako náš model, v ktorom zdravotné poistenie povinné je a štát platí resp. mal by platiť za oveľa širšie spektrum „jeho“ poistencov?

Autor zmieňovanej štúdie vyslovuje presvedčenie, že odpoveď sa skrýva v chybnom nastavení financovania oboch modelov. V anonymných, neadresných typoch, v ktorých neexistuje spätná väzba, kde každý jednotlivý pacient v okamihu čerpania zdravotnej starostlivosti nevie, koľko stojí jeho zdravotná starostlivosť (a nadužíva ju) a kde v prípade, ak sa rozhodne zdravotnú starostlivosť nečerpať, poistnú platbu v žiadnom prípade neušetrí. Teda nie zlý manažment, nie málo peňazí, lež zásadná systémová chyba vo financovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré „funguje“ bez znalosti skutočnej ceny zdravotníckych výkonov a bez toho, aby táto cena zasahovala všetkých jej účastníkov. Pacienti konzumujú viac zdravotnej starostlivosti ako by konzumovali v prípade, keby sa museli na jej platbe priamo podieľať (nemá to nič spoločné s indikovanou liečbou!), lekári ponúkajú viac zdravotnej starostlivosti, ako by ponúkali v prípade, keby na sebe cítili jej finančné dôsledky a nemocnice (a ich riaditelia) bojujú o svoje rozpočty z cudzích peňazí.

A riešenie je pritom tak jednoduché. Stačí zmeniť zdravotné poistenie na zdravotné sporenie. Zaviesť osobné zdravotné účty (Medical Savings Accounts) a z nich potom financovať liečbu každého jednotlivého pacienta. V prípade, že by z toho či onoho dôvodu zdravotnú starostlivosť nečerpal, mohol by svoje prostriedky ušetriť (prípadne inak použiť).

Vojenské zdravotníctvo - Ilúzia a Realita

V akom stave sa dnes nachádza vojenské zdravotníctvo? V akej kondícii sú jeho jednotlivé zariadenia? Majú sa i oni obávať dôsledkov nesprávne nastaveného modelu svojho financovania alebo sú povýšené nad „prízemné ekonomické problémy tohto sveta“ a môžu smelo a bez obáv otvárať nové a nové pavilóny, oddelenia, ambulancie? Pokiaľ tomu tak je, v čom spočíva táto ich výhoda?

Skôr, ako odpovieme na uvedené otázky, skúsme trochu premýšľať. A začnime tým najdôležitejším-financovaním zdravotnej starostlivosti.

Systém financovania zdravotnej starostlivosti (dosiaľ dominantne cez povinné zdravotné poistenie) prináša do systému za každé časové obdobie isté, vopred určené množstvo finančných prostriedkov. Zmena tohto množstva je možná výhradne zmenou výšky (povinnej) poistnej platby resp.zmenou toho, čo platí štát za poistencov, ktorí si zdravotnú starostlivosť sami neplatia (deti a dôchodcovia). Dôležité je pritom si uvedomiť, že pre každé dané obdobie je toto množstvo stále, konštantné.

Oproti tejto veličine stojí objem zdravotníckych výkonov, ktorý stály nie je, ktorý je naopak veľmi premenlivý a ktorý v čase neustále rastie.

Pre jednoduchosť abstrahujme od všetkých ďalších výdajov zdravotnej starostlivosti ako sú napríklad režijné náklady poskytovateľov a zdravotných poisťovní a zúžme naše uvažovanie len na vyššie uvedené parametre. Pokiaľ tak učiníme, zistíme, že systém zdravotnej starostlivosti sa pri platnosti zmienených pravidiel musí nutne zadlžovať, že musí generovať dlh a že zastaviť rast tohto dlhu je možné jedine uvedením oboch parametrov do rovnováhy. Povedané inak, aby sa systém zdravotnej starostlivosti ďalej nezadlžoval, je potrebné buď zvýšiť výšku poistnej platby alebo znížiť objem čerpanej zdravotnej starostlivosti.

Otázka znie: Sú vojenské zdravotnícke zariadenia, nemocnice, ambulancie, kúpeľné domy štandardnými účastníkmi zmieneného systému? V prípade, že tomu tak je, musia i oni tak, ako ostatní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti veľmi dôsledne kalkulovať svoje náklady a výnosy a neustále prispôsobovať objem a štruktúru poskytovaných výkonov ochote a schopnosti zdravotných poisťovní tieto výkony platiť. Predstava, že by sa tak správať nemuseli, že by sa mohli chovať nezávisle na platbách zdravotných poisťovní či dokonca očakávať, že generovaný schodok za nich ktosi (rozumej zriaďovateľ) vždy napokon dorovná, je nielen vágna ale i veľmi nebezpečná. Tieto dodatočné peniaze totiž nevznikajú kdesi mimo nás. Ich platcami nie je nikto iný než my sami.

Musím sa usmievať, keď práve dnes z najrôznejších strán počúvam súdy o podceňovaní zdravotnej starostlivosti v armáde, o nedostatočnej pozornosti, ktorú vedenie rezortu údajne venuje svojim zdravotníckym zariadeniam. Objem finančných prostriedkov, prichádzajúci do vojenských zdravotníckych zariadení je predsa daný v prvom rade záujmom zdravotných poisťovní o ich služby. Na zdravotných poisťovniach záleží, koľko zdravotníckych výkonov si v tom či onom zariadení nakúpi a ako a kedy ich zaplatí. Ministerstvo obrany SR-i keby chcelo-nemôže tento záujem nijako ovplyvniť. To je úloha poskytovateľa. Iste, môžu existovať prípady, v ktorých sa zriaďovateľ rozhodne individuálne finančne podporiť liečbu toho či onoho zamestnanca. Ide však o sporadické prípady, ktoré nemajú žiadny vplyv na fungovanie poskytovateľa. To plne závisí na šikovnosti a schopnosti jeho manažmentu vzbudiť pozornosť zdravotnej poisťovne tak, aby v ňom rozpoznala atraktívneho partnera a kontrahovala si výkony v patričnom objeme a štruktúre. V stávajúcich pracoviskách i v tých plánovaných. Ba práve v tých. Investovať prostriedky do projektu, o ktorý zdravotná poisťovňa nejaví patričný záujem či dokonca o ňom nevie, je neodpustiteľný hazard.

Ak sa teda vrátim k začiatku mojej úvahy, kondícia vojenských zdravotníckych zariadení zodpovedá ich schopnosti komunikovať so zdravotnými poisťovňami, a to ako v zmysle objemu a štruktúry kontrahovaných výkonov, tak v umení dosiahnuť realistické doby splatnosti jednotlivých úhrad. O tom by mali byť dnešné diskusie o stave vojenského zdravotníctva, o tom by mali byť všetky úvahy o jeho reštrukturalizácii a reforme.

Záujmy môžu mať vojenské nemocnice, kupeľné domy, polikliniky, ambulancie, zdravotné poisťovne i pacienti rôzne. Rovnicu, ktorú riešia, je však jedna.