Riziká DRG systému

V jednom zo svojich príspevkov som uviedol, že filozofia DRG systému spočíva v zovšeobecňovaní epizód liečby prostredníctvom stanovených atribútov a ich následnom zatrieďovaní do príslušných DRG skupín (DRGs) podľa finančnej náročnosti. Musím uznať, že sa mimoriadne vtiera otázka, do akej miery je toto zatrieďovanie objektívne, do akej miery zrkadlí aktuálnu sekvenciu klinických udalostí u jednotlivých epizód.. Napríklad, problém evidencie poskytnutých výkonov. Je možné pri súčasných skúsenostiach so zdravotnou dokumentáciou (a jej odmeňovaním) očakávať, že ich súhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budú korektne a správne kódované? A keby tomu tak i bolo, ako niektoré z nich ohodnotiť? Mám na mysli výkony, ku ktorým priradiť reálne náklady vôbec nie je jednoduché. Konziliárne vyšetrenia, odobratie anamnézy, rehabilitácia (po niektorých poraneniach a operáciách), o komplexe výkonov ošetrovateľskej starostlivosti či komplexe výkonov akútnej geriatrie ani nehovoriac. Kalkulovať náklady k týmto výkonom jednoducho predstavuje problém, ktorý dosiaľ uspokojivo vyriešený nebol. A výkonov sa týka i ďalší zádrhel, totiž ich agregácia v rámci jednej DRGs. Určujúcou charakteristikou DRGs je jej homogenita v čerpaní zdrojov. Všetky diagnózy, koncentrované v jednej DRGs, majú veľmi podobné náklady na liečbu, čo však zďaleka nemusí platiť pre štruktúru nositeľov ich nákladov resp. dĺžku akceptovanej doby hospitaizácie („inliers“). Napríklad charakter spotrebovaného zdravotníckeho materiálu a tým i jeho cena u rôznych prípadov liečby sa môže dramaticky líšiť tak, ako sa môžu dramaticky líšiť náklady na používanie viac či menej drahých technológií a ich „obsluhu“ (osobné náklady) či dĺžka hospitalizácie. Ak k tomu prirátame skutočnosť, že poskytovanie niektorých výkonov služí zároveń i ako nástroj výuky či dokonca výskumu (univerzitné a fakultné nemocnice), odmeňovanie na základe príslušnosti k tej či onej DRGs môže byť veľmi problematické. A situáciu neuľahčuje ani opačný efekt triedenia, totiž rozptyl rovnakého výkonu v rôznych konšteláciách do viacerých DRGs. V okamihu, keď sa v epikríze prípadu objaví informácia (kód) o predmetnom výkone, zatrieďovací program („Grouper“) automaticky zaradí daného pacienta do príslušnej DRGs, hoci eventuálne pridružená diagnóza či výkon by ho kvalifikovali do vyššej DRGs s vyššou hladinou nákladov (a platby). Podobné je to i s komplikáciami, ktoré sa môžu počas liečby vyskytnúť, no štruktúra paušálnej platby s nimi neráta. A napokon, pokiaľ DRG systém implementuje v sebe i intenzívnu zdravotnú starostlivosť, môže sa stať, že prípad je zaradený podľa osobitných kritérií, napríklad podľa doby umelej ventilácie. Tá je však nepredvídateľná, nedá sa plánovať a spolu s ňou sa nedajú plánovať ani náklady, spojené s výkonmi, čerpanými takýmto pacientom. Tie ostávajú očiam manažérov a plánovačov skryté. Zrátané a podčiarknuté, nemocnice, odmeňované prostredníctvom DRG, môžu vďaka jeho pretrvávajúcim nedokonalostiam a variabilite prípadov liečby i napriek sebelepším manažérskym opatreniam objektívne inkasovať menej prostriedkov, ako investovali do poskytovania svojich služieb. Týka sa to najmä väčších zariadení a špecializovaných ústavov, orientujúcich sa na sofistikovanejšie a preto finančne náročnejšie výkony. Problematická dokumentácia narastajúceho počtu dát, spojená s dosiaľ nedostatočnou diferenciáciou jednotlivých prípadov (špecifikácia DRGs) a nedokonalosťami v zatrieďovaní môžu viesť k javu, ktorý viditeľne diskvalifikuje inak dobrú myšlienku. Totiž k nelegitímnemu nadhodnocovaniu poskytovaných služieb a skorým prekladom resp. prepúšťaniam do ambulantnej starostlivosti. Povinnosť naplniť všetky výkony, obsiahnuté v paušálnej platbe totiž dosiaľ neexistuje a tak sa niet čo diviť. Ale to je už na samostatný príspevok.

Neodkladajme zmenu

Primeraný počet riadkov tohto článku by neuniesol problém, prečo zdravotnícky systém
prakticky nikde nefunguje tak, ako by mal a čo všetko už bolo podniknuté preto, aby tomu
tak nebolo. Preto pôjdeme radšej cestou hľadania odpovede na otázku, ako sa s touto úlohou
vysporiadali vo vyspelých krajinách. Ako sa zhostili problémov, ktoré trápia každý systém
zdravotnej starostlivosti, totiž jeho transparentnosti, kvality, hospodárnosti a spravodlivosti v
rozdeľovaní zdrojov.
Informovaný čitateľ iste tuší, že reč je o casemixovom klasifikačnom systéme DRG
(Diagnosis Related Groups), postavenom na myšlienke zovšeobecňovania prípadov
hospitalizácie.
O čo ide? Prestavme si nemocnicu ako istý druh podnikateľského subjektu,
ktorého „produktom“ je pacient a jeho zdravotný stav. Ďalej predpokladajme, že nemocnica,
ako každý slušný podnikateľský subjekt má záujem prosperovať, rásť a rozvíjať sa. Aby
naplnila túto svoju legitímnu ambíciu, musí v prvom rade uviesť do rovnováhy náklady
a výnosy svojej činnosti. Musí vedieť, koľko prostriedkov má pričleniť ku každému
svojmu „produktu“, aby dosiahla príslušný výnos. Problém je v tom, že práve toto urobiť
nevie. Nedokáže definovať svoj „produkt“ a preto nie je schopná kalkulovať objem
jeho „výrobných nákladov“.
Presnejšie povedané, dosiaľ nevedela. Casemixový model, o ktorom je dnes zmienka,
tento jej handicap odstraňuje. Dosiaľ neprekonateľnú rôznorodosť jednotlivých pacientov,
komplikujúcu akúkoľvek alokáciu prostriedkov ku každému z nich, rieši ich triedením podľa
vopred určených atribútov a následným zaraďovaním do zodpovedajúcich DRG skupín
(diagnóz) s kalkulovanou mierou nákladov.
Samotný akt zaraďovania je pritom neobyčajne sofistikovaný. Je realizovaný prostredníctvom
programu „Grouper“ a detailne popísaný v jeho definičnej príručke. Pre poriadok
uveďme, že na konci zaraďovania je príslušná DRG skupina, v ktorej sa ocitá každý prípad
hospitalizácie (pokiaľ je správne kódovaný).
Aby ale mohol „Grouper“ správne pracovať, aby dokázal zaraďovať jednotlivé prípady
liečby do príslušných DRG skupín a tak im prideľovať reálne náklady, musí obdržať správne
vstupné informácie. Každému prípadu liečby musí prideliť náležité identifikačné parametre,
medzi ktorými suverénne dominuje hlavná diagnoza, doplnená vedľajšou diagnózou,
poskytnutými diagnosticko-liečebnými výkonmi, vekom pacienta (pri prijatí), váhou (pri
prijatí), klinickým stavom pri prijatí a prepustení a pod. No tie musí dostať od kodéra.
V okamihu, ako tieto informácie dostane, zaháji zatrieďovanie a postupuje už dôsledne
hierarchicky.
Najskôr zatriedi prípad do hlavnej diagnostickej skupiny-MDC (Major Diagnostic
Category), zodpovedajúcej postihnutému orgánovému systému. Pokračuje zaradením do
DRG Báze podľa podstúpenej liečby resp. dominantného zdravotníckeho výkonu (operačný
resp. neoperačný) a napokon zohľadní pridružené vedľajšie diagnózy resp. komplikácie-
CC (Complication and Comorbidity) a definitívne posunie prípad do zodpovedajúcej DRG
skupiny.
Samotný proces zatrieďovania je pochopiteľne oveľa zložitejší, no pre našu potrebu nám
uvedený popis postačí. Jasne a zrozumiteľne totiž hovorí o tom, ako je liečba konkrétneho
pacienta ohodnotená a prečo je tomu tak. V Bratislave, v Košiciach či v Trenčíne.
A o to ide.

Poznámka k pripravovanému modelu financovania zdravotnej starostlivosti-DRG

Dnes už viac ako 16 ročný odstup od zavedenia verejného zdravotného poistenia umožňuje
realizovať prvé seriózne hodnotenia obdobia hlbokých systémových zmien, ktoré v dôsledku
tejto reformy v našom zdravotníctve nastali a pokúšať sa i touto cestou rozbíjať falošné
interpretácie a mýty ohľadne jeho fungovania. Pri tomto hodnotení je potrebné vždy
vychádzať z uvedomenia si skutočnosti, že zdravotná starostlivosť nie je zadarmo, že má
svoju konkrétnu cenu, ktorá v čase rastie a že túto cenu je potrebné za každým zaplatiť. To
býva málo doceňované.
Nie je bez zaujímavosti, že do dnešného dňa bolo predstavených (a vyskúšaných) niekoľko
alternatív financovania zdravotníckych služieb. Už táto tento fakt svedčí o tom, že žiadna
z týchto možností nebola dobrá, či lepšie, že žiadna z nich nesplňovala 4 základné kritéria
efektívneho systému:
-nemal by motivovať poskytovateľov k ponuke „nadbytočných“ zdravotnícky výkonov
(výkonový úhradový systém)
-nemal by motivovať poskytovateľov k „nedostatočnému“ poskytovaniu zdravotníckej
starostlivosti (systém paušálnych platieb)
-mal by garantovať úhradu oprávnených (nutných) nákladov poskytnutej zdravotnej
starostlivosti
-mal by byť účinný i na systém väčšieho počtu zdravotných poisťovní.
Model, o ktorom sa zmienim, uvedené predpoklady napĺňa. Svojou štruktúrou a filozofiou sa
najviac približuje k objektívnej úhrade oprávnených požiadaviek poskytovateľa bez ohľadu
na jeho veľkosť, špecializáciu či lokalizáciu. Jedná sa o tzv. „casemixový“ klasifikačný
model DRG (Diagnosis Related Group), postavený na myšlienke rozdelenia súboru javov
či objektov do skupín podľa istých spoločných vlastnostiach. Povedané inak, rozličné súbory
resp. javy sa vyznačujú vlastnosťami, ktoré možno považovať za spoločné. Ak napríklad
existuje súbor pacientov s diagnózou akútnej appendicitídy (zápal slepého čreva), možno
predpokladať, že i napriek jednotlivostiam a odlišnostiam každého z nich bude ich liečba
vyžadovať podobný či identický diagnosticko-liečebný algoritmus.
No a práve túto skutočnosť bola uplatnená pri konštrukcii nového modelu financovania
zdravotnej starostlivosti. Princíp je pritom jednoduchý. DRG klasifikačný systém rozdelí
jednotlivé prípady uskutočneného liečenia do homogénnych skupín podľa klinickej
príbuznosti a k ním sa následne pridelí príslušná cena, zohľadňujúca tzv. „relatívnu váhu“
(indexovanú nákladovú náročnosť) každej z nich.
Že takto skonštruovaný model klasifikácie jednotlivých prípadov liečby má v praxi široké
uplatnenie nie je potrebné zvlášť zdôrazňovať. Spomeňme len možnosť porovnávať
jednotlivých poskytovateľov podľa spotrebovaných nákladov, výkonnosti, kvality a podobne.
Aby však nedošlo k omylu. DRG model samozrejme neprináša do zdravotníctva žiadne
nové peniaze. Reprezentuje však nástroj na racionálne prerozdelenie tých stávajúcich. Pri
jeho použití idú peniaze „za pacientom“, nie za poskytovateľom. A o to ide. Adresná úhrada
oprávnených zdravotníckych výkonov každého jednotlivého liečebného prípadu vytvára
podmienky pre optimálny objem poskytovanej zdravotnej starostlivosti a je použiteľný i pre
systém viacerých zdravotných poisťovní.